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违纪时间

受处分时间

处分文号

联系方式

申请解除处分时间

处分原因：

受处分期间表现：

辅导员签名：

年   月   日

是否在处分期间再次受处分

是□      否□

学院意见：

学院领导签章：  

                                                                年   月   日

学工部（处）审批意见：

教务处签章：

                                                                年   月   日

教务处审批意见

学生工作部（处）签章：

                                                                年   月   日